ご予約フォームReserve

メールでのご予約は、以下フォームに必要事項をご記入の上送信いただければと思います。
当院にてご予約内容を確認後、メールもしくはお電話にてご連絡をさせていただきます。
こちらの確認のご連絡をもって、正式なご予約とさせていただきます。

  • 3日以内での即時ご予約希望の方につきましては、予約フォームからですとご返信に多少お時間がが掛かる場合もございます。お手数をお掛け致しますがお電話にてのご予約をお願いします。
  • 再診の方についてはお電話でのご予約も承っておりますが、なるべく以下のフォームからのご予約をお願いできればと存じます。
  • 現在、多くの方に診察をお待ち頂いている状態です。無断キャンセル・直前キャンセルをされた方についてはキャンセル料をいただく形となりますのでご留意ください。なお、無断キャンセルを行われた方については今後のご予約をお断りさせて頂きます。何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

※自費診療の際には初診料1,100円、再診料1,100円がかかります。
※当院は完全予約制となります。

03-3987-1161

受付時間　10:00～19:00（日曜休診）

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当院での診察について※
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※初診の方は「なし」とご入力ください。

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フリガナ(名)
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※確認のため2度ご入力ください

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  • 市区町村
  • 丁目番地
ご予約希望日時 ※
当日のご予約はお電話にて
お願いいたします。

※13時～14時は休診のためご予約できません。

※初診の方の最終受付は17時となります。（再診は18時半）

診察時間：10:00～19:00（日曜休診）

第１希望日 ※

時 分 ～ 時 分
第２希望日

時 分 ～ 時 分
第３希望日

時 分 ～ 時 分

※混雑している場合がございますので、第3希望日までご入力頂けるとスムーズにご予約できます。

お悩みの症状・ご希望のメニュー ※
（複数選択可能）
美容外科・歯科矯正の治療歴は
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※ある方は具体的に治療内容を記載して下さい

当日の施術を希望されますか？※

※施術内容によっては当日お受けできないものもあります

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（自由にお書きください）
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※携帯からお問い合わせいただいた方へ

携帯メールアドレスからお問い合わせいただいた場合、端末設定の関係で当方からの返信メールが届かないことがあります。その場合は、当方から改めてお電話させていただくことがございますのでご理解くださいませ。またお問い合わせいただいた内容については、通常3日後までには回答をさせていただいておりますが、万が一メール・電話ともに当方からの連絡がない場合には、大変お手数かけますが、以下までお電話いただければと思います。

TEL：03-3987-1161

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